- 经过 6 小时的俯卧位通气和最大程度的呼吸机优化后，如果患者的血气显示以下参数
- P/F < 80 mmHg，FiO2 > 0.8
- pH <7.25，pCO2 > 60 mmHg
- 如果 P/F 比率仍低于 50 mmHg 且 FiO2 > 0.8，也可在俯卧位通气 3 小时后启动 ECMO。
2. 尽管 Pplat 很高（>30 cmH2O），但机械通气时仍有二氧化碳滞留。3. 严重漏气综合征。4. 肺移植患者需要插管。5. 心脏或呼吸功能立即衰竭（PE、气道堵塞、对最佳护理无反应）。6. 心脏手术后未能脱离心肺旁路。7. 作为心脏移植或放置心室辅助装置的桥梁ECMO 的禁忌症- 呼吸道 ECMO 无绝对禁忌症
相对禁忌症包括
- ECMO 前机械通气超过 7 天
- 抗凝禁忌症（高出血风险、颅内出血扩大 出血)
- 合并症，如晚期恶性肿瘤、严重脑损伤和免疫抑制患者
- 某些研究排除了病态肥胖（体重指数大于 45 kg/m2）患者
- 启动时机- VV ECMO 绝不应作为急诊启动
- 对于血流动力学严重受损的患者，应考虑使用 VA ECMO 或 VAV ECMO 代替
选择套管- 评估血管（股静脉和颈静脉）的直径和流量：引流套管的大小不应超过股静脉总直径的 2/3
- 通过超声心动图测量患者的心输出量：插管尺寸应适应尽可能高的 ECMO 流量（至少为心输出量的 60%），同时 ECMO 机器每分钟转数最少
- 体重 70 公斤的成年人
- 引流插管：23-29 Fr
- 输入插管：21 Fr
- 首选带侧孔的管路
- 应使用带有肝素/生物碱涂层的无扭结加固套管
经皮 ECMO 插管- 可由重症监护医生、心脏病专家、急诊医生和心脏外科医生完成- 心脏外科团队应始终在插管部位待命，以便在经皮插管失败时进行抢救性插管 - VV ECMO 的配置：始终采用股静脉-颈内静脉插管或双腔插管 除非有特别说明- 股静脉-颈静脉 VV ECMO- 引流插管尖端：下腔静脉和右心房交界处- 引流插管与再灌注插管之间的距离：至少 10-15 厘米，以尽量减少再灌注- 双腔插管- 插管尖端：在下腔静脉内- 灌注管尖端：管腔应朝向三尖瓣启动 VV ECMOECMO 设置- 膜上的 ECMO 流量和吸入氧：滴定至目标 PaO2 至少为 60 mmHg
- 缓慢增加 ECMO 流量，以避免启动时出现低血压
- 目标 ECMO 流量-至少为心输出量的 60%。应增加 ECMO 流量，直至达到目标氧合。
- 扫气流量：启动时扫气流量应尽可能低。在 ECMO 启动期间，建议扫气流量为 2 升。
- 可根据 pH 和 pCO2 逐渐滴定扫气。应避免快速校正 CO2，因为这会增加颅内出血的风险。
机械通气设置- 超肺保护通气
- 呼吸频率：5-10 次/分钟
- 潮气量：1-3 毫升/千克
- 平台压力 <20 cmH2O
- PEEP: 至少 10 cmH2O。理想情况下，机械呼吸机上的 PEEP 应与开始使用 ECMO 前相同。
- FiO2：30-50%VV ECMO 的抗凝和血液制品管理- 应使用肝素/生物碱涂层回路，以尽量减少抗凝需要- 插入引流插管后应立即开始抗凝治疗- 常规使用非分数肝素输注药物- 肝素诱导血小板减少症患者可使用比伐卢定和阿加曲班抗凝监测参数（使用肝素抗凝时）- ACT（活化凝血时间）- 最常用的监测参数- 它是衡量全血凝固的指标- 除抗凝外，活化凝血时间失常还可能与多种因素有关- 过度抗凝- 血小板减少- 凝血功能障碍- 由于 ACT 在 ECMO 患者的许多情况下都会失常，因此它不是理想的监测工具- aPTT（活化部分凝血活酶时间）- 测量凝血的内在途径和最终共同途径- 除肝素外，aPTT 的变化见于以下因素 抗凝狼疮抗凝物凝血因子缺乏- 抗 Xa 活性- 抗 Xa 检测取决于肝素抗凝和抗凝血酶水平。- 不受任何其他参数的影响- 血栓弹力图可用于抗凝监测- 抗凝目标- ACT: 160-180 秒- aPTT 比值：正常值的 1.5-2 倍- 抗 Xa 水平：0.3-0.7 IU/mL- 高 ECMO 流量（>4 升/分钟）下的 VV ECMO 只需极少或无需抗凝即可维持，尤其是出血风险高的患者- ECMO 流量为 2.5 升/分钟或更低时，血栓形成风险极高，因此需要更多的抗凝治疗- 需要大剂量肝素的患者应检查抗凝血酶 III 活性，以达到特定的抗凝目标。血液制品管理- 血液制品治疗的目标见表 30.1。- 如果患者出现危及生命的大面积凝血病变，应更换整个 ECMO 装置图片
ECMO 临床bundle1. 镇静和通气- 在使用 ECMO 的最初 24-48 小时内，继续使用深度镇静剂，可使用或不使用神经肌肉阻滞剂
- 患者可尽早开始自主呼吸，目标是肺保护性通气至超肺保护性通气
- 常规进行积极的胸部和四肢理疗
- 应尽早让患者活动，并采取一切措施预防呼吸机相关肺炎
- 每天评估 ECMO 和呼吸机的断流准备情况
2.营养- 应尽早开始肠内营养，营养护理应与任何危重病人相同。营养护理应与任何危重病人相同
- 应控制血糖，目标血糖值为 140-180 mg/dL
3. 抗生素- ECMO 患者无需常规使用抗生素
- 应根据当地方案，继续使用适当的抗生素治疗原发病 应根据当地方案继续使用适当的抗生素
4. 药物剂量- ECMO 患者的药代动力学会发生重大变化
- 最常见的包括
- 分布容积增加
- 药物被 ECMO 电路和膜吸收，导致 清除率增加
- 肾功能障碍和非搏动性血流导致清除率降低
- 适当的药物剂量至关重要，只要临床需要，就应进行药物监测 药物监测
ECMO 的监测和故障排除
1. 临床监测
- 每个 ECMO 患者都应在每个班次至少接受一次从头到脚、从引流插管到再输液插管的检查，并在需要时进行检查
- 临床上应注意以下几点：
- 插管插入部位有无感染和出血
- 血栓形成的迹象
- ECMO 回路流入管和流出管中血液的色差。如果色差极小，则应排除再循环的可能，同时检查扫气是否断开或关闭。
- ECMO 管道的颤动
- 膜：血栓形成和纤维蛋白沉积
- 压疮
- 肢体灌注：缺血、变色和活动迹象
ECMO 控制台上的监控- ECMO 机器上的模式
- ECMO 控制台的电源连接
- 电池充电（备用电池）
- ECMO 流量
- 转速（每分钟转数）
- 热交换器的温度
- 扫气流量
- 膜的吸氧量
血气分析和通气- 动脉血气：每小时或每隔一小时测量一次，直至血液参数稳定。一旦参数稳定，则无需进行常规测量
- 通气参数：潮气量、平台压、驱动压和应常规监测 PEEP
- 如有条件，可考虑采用经肺压力引导的呼吸机管理方法
- 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
- 某些 ECMO 机器具有内置的中心静脉饱和度监测功能
- 无需对 ScvO2 进行常规监测
- 高 ScvO2 是再循环的标志
抗凝实验室- 抗凝实验室时间表见表 30.2。
- 血浆游离血红蛋白 (PFH)
- 应每天对 ECMO 患者进行测量
- 较高的 PFH（>5 g/dL）是严重溶血的指标，需要立即采取措施查明原因并启动纠正措施
- 高 PFH（高溶血）的原因
低血容量
引流插管的位置--在下腔静脉中过低
图片
引流插管小
薄膜血栓形成
反复出现管线颤动
其他实验室检查- 每日送检血液培养
- 肾功能检查和电解质--视情况而定
- 肝功能检测--根据临床情况而定
- 根据患者的临床情况认为必要时进行的所有其他检查
ECMO 循环压力监测- 图 30.1 解释了 ECMO 应进行压力监测的界面
- P1：泵的流入压力，始终为负压
- P1 负压不应超过 100 mmHg，以避免极端湍流和溶血。
- P2：泵和膜氧合器之间的压力。这是非闭塞泵产生的压力，用于推动血液前进
- P2 始终为正压，正常值为 150 至 280 mmHg，具体取决于 ECMO 流量
- P3：膜后压力。
- P2 和 P3 之差（膜压降）应始终小于 50 毫米汞柱。
- 较高的压差表明膜栓形成- 表 30.3 讨论了压力变化的各种原因。图片
放射检查
- 胸部 X 光检查- 检查 ECMO 插管的位置- 肺实质的放射学改善情况- 气管插管、中心静脉管、鼻胃管等其他管道的位置。- 识别胸腔积液、气胸- 超声波和超声心动图- 检查肺实质、气胸、胸腔积液和心包积液- ECMO 插管的位置- 静脉血栓和假性动脉瘤的证据- 患者的心输出量- 患者的容量状态- 检查瓣膜，尤其是三尖瓣是否存在真菌性心内膜炎VV ECMO 时的低氧血症
- ECMO 低氧血症没有明确的分界线- 尽管进行了最佳 ECMO 优化，但 SaO2 仍低于 80 的患者应视为缺氧- 尽管启动了 ECMO，但仍有一部分患者会继续缺氧，其中一部分患者会在治疗期间出现严重的低氧血症。在治疗期间会出现严重的低氧血症。- 一个简化流程（图 30.2 和 30.3）解释了识别 VCMO 低氧血症原因的方法 低氧血症的原因从 VV ECMO 脱机- 一旦 ECMO 支持率低于总肺功能的 30%，即可考虑脱机试验- 分步撤机方案- 增加呼吸机支持- 潮气量：6 毫升/千克- FiO2：<60%- PEEP: 5-12 cmH2O
- 平台压力 <30 cmH2O
- 将扫气流量减至零，并关闭氧合器
- 观察患者 1-4 小时
- 不要停止抗凝或减少 ECMO 流量
图片
- 监测 PaO2、PaCO2，寻找乳酸盐和 ScvO2 等组织氧合降低的证据
- PaO2 > 60 mmHg，二氧化碳水平可接受，组织氧合正常，这表明患者可以脱离 vv ECMO
- 患者至少应稳定 4 小时后才可考虑
图片
ECMO 拔管- 停止肝素抗凝至少半小时- 断流前测量 ACT 或 aPTT- ACT 最好小于 150 秒- 经皮插管可直接拔出，然后按压超过 30 分钟- 要求患者做 Valsalva 动作，以尽量减少拔管过程中发生空气栓塞的风险- 观察患者至少 6 小时，然后再移动肢体和患者ECMO 后的重症监护- 应继续进行重症监护的各个方面- 应积极进行胸部康复- 每天检查血管，寻找血栓形成和假性动脉瘤的证据 应进行本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。
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